Варикоцеле. Урология, андрология
 

Варикоцеле. Урология, андрологияВарикоцеле. Урология, андрология
О ЦЕНТРЕУРОЛОГИЯГИНЕКОЛОГИЯВОПРОС-ОТВЕТКАРТА САЙТА
 
 
 

Бесплатная первичная консультация

 
Варикоцеле. Урология, андрология
 

Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий (ХРКГ)

Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий (ХРКГ) — особая форма с частотой обострений заболевания не менее 4 эпизодов в течение года. ХРКГ встречается в среднем у 7—15% женщин [7,8,11,14,21].

Результаты проспективного клинического исследования, выполненного в микологической клинике (251 женщина с ХРКГ в возрасте от 15 лет до 71 года, средний возраст 30,6±8,7 года), указывают на то, что при ХРКГ грибы Candida albicans остаются доминирующими возбудителями и составляют 83% от общего количества выделенных изолятов грибов. Выявлены некоторые клинико-анамнестические особенности ХРКГ, обусловленного видами Candida spp., не относящимися к C.albicans (C.krusei, C.glabrata, C. tropicals, C. parapsilosis, C.lusitaniae, С.famata, C.norvegensis, C.guillermondii, C.zeylanoides, и др.). В качестве статистически достоверных особенностей течения ХРКГ, обусловленного Candida spp., не относящимися к C.albicans, следует рассматривать: возраст больных старше 36 лет (включая периоды пери- и постменопаузы); 7 и более рецидивов в течение года; скудные клинические проявления; отсутствие выраженной воспалительной реакции вагинального эпителия у 67% больных [5].

Для таких пациенток обязательными являются видовая идентификация возбудителей с использованием современных тест-систем — Auxacolor-2, Fongiscreen-4h (BIO RAD), Api 20 C AUX (BIO MERIEUX) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам (среди Candida spp., не относящихся к C.albicans, встречаются виды с дозозависимой чувствительностью к азольным препаратам, например C.glabrata, или резистентные к ним — C.krusei, С.famata) [3, 7, 9, 14,21, 22].

Известны факторы риска ХРКГ: эндокринопатии (сахарный диабет 1-го и 2-го типа, патология щитовидной железы, сопровождающаяся снижением ее функции), иммунные нарушения, различные методы контрацепции, кортикостероиды, антибиотики [8, 11—13, 21].

Применение антибиотиков в 68% случаев способствовало формированию дисбиотического процесса на слизистой оболочке влагалища: снижению количества лактобацилл (менее 102—103 КОЕ/мл, в норме 106 КОЕ/мл), изменению pH вагинальной среды, что стало причиных анаэробных микроорганизмов, в том числе Candida spp. [5].

Патогенез рецидивирующего течения кандидоза гениталий окончательно не изучен и остается поводом для дискуссий. Определяющее значение имеют особенности макроорганизма, в частности врожденные качества эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища, их способность к экспрессии цитокинов, хемокинов, маркеров апоптоза, неполноценность сигнальных толл-подобных (Tollliкe) рецепторов, функция которых — распознавание чужеродного антигена и передача сигнала для активации иммунного ответа [15, 20]. Особенности иммуногенеза при кандидозе гениталий являются основной причиной хронического рецидивирующего течения кандидоза [6, 8, 11, 18].

При хроническом рецидивирующем кандидозе необходимо не только обнаружить и детально изучить возбудитель (определение вида Candida spp., чувствительности к антимикотикам), но и проводить все клинико-диагностические мероприятия, направленные на:
— выявление факторов риска рецидива,
— диагностику гинекологических заболеваний,
— диагностику соматических (эндокринологических) заболеваний.

Этиотропное лечение ХРКГ состоит из купирования обострения и дальнейшей профилактики рецидива. Схемы купирования рецидива ХРКГ, обусловленного C.albicans, разработаны, эффективность их доказана в многоцентровых исследованиях [14,19,22]. Рекомендованы следующие методики лечения:
— флуконазол 150 мг трижды с интервалом 72 ч перорально;
— итраконазол 200 мг 2 раза в день или 200 мг в сутки — 3 дня перорально;
— интравагинальные азольные препараты — 7—14дней;
— интравагинальные полиеновые препараты — 14 дней.

Эффективность лечения увеличивается при максимальной компенсации выявленных факторов риска и коррекции гормональных и иммунных нарушений [8,19].

Вопрос о лечении ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp., недостаточно изучен. Этиотропное лечение и профилактика рецидива заболевания с интравагинальным использованием полиеновых препаратов и борной кислоты достаточно эффективны, но отличаются длительностью и в связи с этим довольно низкой комплаентностью.

Альтернативным методом антимикотической терапии может быть применение интравагинальных препаратов азолов с высокой концентрацией действующего вещества, что может привести к преодолению резистентности возбудителей ХРКГ к азоловым антимикотикам in vitro.

В микологической клинике СПбМАПО в период с сентября 2006 г. по июнь 2007 г. было выполнено проспективное клиническое открытое исследование эффективности купирования и последующей профилактики рецидива ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp., с использованием вагинальных суппозиториев, содержащих 400 мг кетоконазола (ливарол, производитель — фармацевтическая компания ОАО «Нижфарм»).

Кетоконазол относится к азольным антимикотикам. В состав вагинальных суппозиториев ливарол, помимо кетоконазола, входит полиэтиленоксидная основа, которая способствует увлажнению слизистых оболочек и улучшает взаимодействие активного компонента препарата с вагинальными эпителиоцитами.

Обследовано 30 женщин с ХРКГ, обусловленным не-albicans Candida spp. (средний возраст 33,8±8,7 года). У 77% женщин длительность заболевания составила от 1 до 5 лет, у 23% — более 6 лет. Частота рецидивов у 60% пациенток составила от 4 до 6, у 40% — от 9 до 12 эпизодов в течение года.

Видовой состав возбудителей в данной группе больных ХРКГ представлен шестью видами: C.krusei — 26,5%, C.tropicalis — 26,5%, C.glabrata — 20%, C.dubliniensis — 10%, C.parapsilosis — 10%, C.kefyr — 7% лучаев. В 63% случаев возбудители (C.tropicalis — 100%, C.glabrata — 66%, C.kefyr — 50%, C.dubliniensis — 100%, C.parapsilosis — 100%) были чувствительны к флуконазолу in vitro, 10,5% изолятов (C.glabrata — 33%, C.kefyr — 50%) обладали дозозависимой чувствительностью, резистентность к флуконазолу выявлена в 26,5% случаев (все штаммы C.krusei) (рисунок см. на вклейке).

Всем пациенткам были назначены вагинальные суппозитории, содержащие 400 мг кетоконазола, по одному на ночь в течение 10 дней. Клинико-лабораторная эффективность купирования рецидива ХРКГ, обусловленного не-albicans Candida spp., которую оценивали через 7 дней после окончания лечения, составила 97%.

С целью профилактики рецидива пациенткам назначали кетоконазол по 400 мг интравагинально на ночь в течение 5 дней сразу после окончания очередной менструации на протяжении 6 менструальных циклов. Эффективность профилактического применения препарата составила 93%. В течение 6 мес после окончания применения кетоконазола у 87% пациенток мы наблюдали ремиссию ХРКГ (средняя продолжительность ремиссии 10,2±0,6 мес).

Особенностью ХРКГ является сочетание Candida spp. с условно-патогенными бактериями, хламидиями, трихомонадами, микоплазмами, уреаплазмами (до 80% случаев ХРКГ). Больные получают многодневные курсы антибактериальной терапии, которые влияют как на состояние вагинальной нормобиоты, так и на микробиоту кишечника. По некоторым данным литературы, источником высоковирулентных штаммов грибов Candida spp., вызывающих поражение слизистых оболочек полости рта, половых органов (влагалище, вульва, цервикальный канал), является кишечник [3, 11, 16].

Иммунная система кишечника (gut associated lymphoid tissue — GALT) является автономным образованием и входит в состав лимфоидной ткани, ассоциированнoй со слизистыми оболочками органов, находящихся в контакте с внешним миром, включая респираторный и урогенитальный тракты. Слизисто-ассоциированная лимфоидная ткань содержит определенные субпопуляции лимфоидных клеток и специализированные структуры, в которых происходит инициация иммунного ответа. Это позволяет организму создать своеобразный иммунный ответ всех слизистых оболочек, который ведет к генерации лимфоидных клеток и обеспечивает защиту от патогенов и толерантность к антигенам нормальной микробиоты желудочно-кишечного тракта [3, 16].

Антибиотики по их эффекту на колонизационную резистентность (КР) толстой кишки можно классифицировать на три группы [2, 3, 6]:
— антибиотики, в терапевтических дозах не изменяющие КР (феноксиметилпенициллин, ко-тримоксазол, доксициклин, рокситромицин, цефоксим, имипинем);
— препараты, оказывающие умеренное действие на КР (ампициллин, амоксициллин, пиперациллин, эритромицин, метронидазол и др.);
— препараты, высокоактивные в отношении активных грамположительных микроорганизмов и вызывающие глубокие изменения в составе микробиоты и КР (стрептомицин, клиндамицин, неомицин, линкомицин, цефтриаксон).

Эта классификация носит условный характер. Изменения в кишечной микробиоте при воздействии антибиотиков зависят от многих факторов: антимикробного спектра, фармакокинетики, способа, дозы и длительности введения препарата, типа индуцируемой им антибиотикорезистентности (хромосомная или плазмидная), взаимодействий антибиотиков с другими лекарственными препаратами, состояния макроорганизма [2, 3, 9].

Не существует однозначного мнения, какие изменения микробиоты толстой кишки являются адаптивными, а какие выходят за пределы физиологической нормы. Антибиотики способны нарушать процессы всасывания, усиливать диспептические явления, аллергические реакции, вызывать дисбиоз, приводить к нарушению процесса образования лакто- и бифидобактерий [2,9]. Длительное применение антибиотиков также приводит к изменению нормальной влагалищной биоты [2, 13, 15].

Таким образом, гинекологи сталкиваются с проблемой назначения антимикотической терапии в связи с необходимостью использования антибиотиков (лечение инфекций, передающихся половым путем, воспалительных заболеваний малого таза, экстрагенитальных инфекций) [1, 5, 13].

Следует отметить, что принципы применения антимикотических препаратов для профилактики инвазивного кандидоза у онкогематологических больных, у больных реанимационных отделений, при трансплантации костного мозга, у новорожденных с низкой массой тела (менее 1500 мг) и сроком гестации менее 32 нед разработаны и внедрены в клиническую практику [12, 16—18].

При ХРКГ целесообразно назначение антимикотиков для профилактики рецидива заболевания, особенно у больных с факторами риска (эндокринопатии, высокая частота рецидивов, кандидоз и дисбиоз кишечника и др.). Анализ клинической ситуации свидетельствует о том, что в большинстве случаев проявления поверхностного кандидоза возникают уже на фоне семидневного приема антибиотиков. Возникает обоснованная необходимость совместного применения антибиотиков и антимикотических препаратов. При семидневном курсе антимикробной химиотерапии эффективен флуконазол в дозе 150 мг однократно. При более длительном применении антибиотиков антимикотическое лечение следует повторить (150 мг флуконазола на 7-й и 14-й день антимикробной химиотерапии). В случаях применения антибактериальных препаратов, влияние которых на КР кишечника незначительно, оправдано назначение интравагинальных антимикотических препаратов (например, вагинальных суппозиториев ливарол) в течение всего курса антибактериальной терапии.

При ХРКГ, обусловленном не-albicans Candida spp., применение интравагинальных азольных антимикотиков, в частности кетоконазола, эффективно и безопасно. При соблюдении этих рекомендаций более чем в 50% случаев удается предотвратить рецидив ХРКГ [5, 8, 17].

Таким образом, хронический рецидивирующий кандидоз гениталий остается актуальной проблемой гинекологии. Принципы антимикотической терапии в зависимости от вида возбудителя с целью купирования и профилактики рецидивов заболевания разработаны и внедрены в клиническую практику. Антимикробная химиотерапия остается одной из главных причин рецидивов хронического кандидоза гениталий, профилактическое использование системных и интравагинальных антимикотиков при наличии факторов риска целесообразно и оправданно.

Литература

1. Абашин В.Г., Ильин А.Б., Пазычев А.А. Профилактика инфекционных осложнений после гинекологических операций в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации: Метод. рекомендации. — М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004.
2. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Миронова Т.Г. и др. Генитальный кандидоз в структуре оппортунистических инфекций влагалища. Принципы лабораторной диагностики и значение мониторинга чувствительности грибов к антимикотикам //Акуш. и гин. — 2009. — № 5. — С. 31—37.
3. Бурмистрова А.Л., Бахарева Л.И., Шафикова Н.Э. Антибиотики и антибиотикорезистентность. Проблемы и пути решения. — Челябинск: «Челябинский Дом печати», 1997. — С. 62—67.
4. Глушко Н.И., Лисовская С.А., Халдеева Е.В. Устойчивость штаммов Candida albicans к флуконазолу и возможный путь ее возникновения//Пробл. мед. микол. — 2005. — Т. 7, № 2. — С. 100.
5. Долго-Сабурова Ю.В. Клинико-лабораторные особенности хронического рецидивирующего кандидоза гениталий у женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2006.
6. Малеев В.В.Актуальные вопросы терапии и профилактики в условиях эволюции инфекционных заболеваний //Лекции для практикующих врачей. Актуальные вопросы антимикробной химиотерапии. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — М., 2005. — С.235—244.
7. Мирзабалаева А.К., Жорж О.Н., Климко Н.Н. Применение препарата ливарол (вагинальные суппозитории) для профилактики рецидива хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, обусловленного не-albicans Candida spp . // Акуш. и гин. — 2009. — № 5. — С. 62—66.
8. Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н. Диагностика и лечение кандидоза половых органов у женщин, девочек и подростков: Учебное пособие. — СПб., 2009.
9. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского и др. — Смоленск: MAKMAX, 2007.
10. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Абакарова П.Р. Современные подходы к терапии хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. //У спехи медицинской микологии. Т.8: Материалы 4-го Всероссийского конгресса по медицинской микологии. — М., 2006. — С. 263—265.
11. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии: Метод. пособие для врачей акушеров-гинекологов. — М., 2004.
12. Castagnola E., Machetti M., Bucci B., Viscoli C. Antifungal prophylaxis with azole derivatives // Clin. Microbiol. Infect. — 2004. — Vol.10, № 11. — P. 86—95.
13. Chen J.Y., Tian H., Beigi R.H. Treatment considerations for bacterial vaginosis and the risk of recurrence // J. Womens Hlth. — 2009. — Vol.18, № 12. — P. 1997—2004.
14. Donders G., Bellen G., Byttebier G. et al. Individualized decreasing-dose maintenance fluconazole regimen for recurrent vulvovaginal candidiasis (ReCiDiFtrial) // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 199, № 6. — P. 613—622.
15. Fidel Р.L. Immunity in vaginal candidiasis // Curr. Infect. Dis. — 2005. — Vol.18. — P. 107—112.
16. Garbino J., Lew D.P., Romand J.A. et al. Prevention of severe Candida infections in nonneutropenic, high-risk, critically ill patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients treated by selective digestive decontamination //Intensive Care Med. — 2002. — Vol. 28, № 12. — P. 1708—1717.
17. Graybill J.R. Prevention of systemic mycoses in patients who are not neutropenic: should we do it? Can we do it? //Braz. J. Infect. Dis. — 2000. — Vol. 4, N 3. — P. 108—112.
18. Ostrosky-Zeichner L. Novel approaches to antifungal prophylaxis // Expert Opin. Invest. Drugs. — 2004. — Vol. 13, № 6. — P. 665—672.
19. Pappas P.G., Rex J., Sobel J.D. et al. Guidelines for treatment of candidiasis //Clin. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 38. — P.504 — 535.
20. Romani L. Immunity to fungal infections // Nat. Rev. Immunol. — 2004. — Vol. 4, № 1. — Р. 1—13.
21. Sheary B., Dayan L. Recurrent vulvovaginal candidiasis // Aust. Fam. Physician. — 2005. — Vol. 34, № 3. — P. 147—150.
22. Sobel J.D., Zervos M., Reed B.D. et al. Fluconasol susceptibility of vaginal isolates obtained from women with complicated Candida vaginitis: clinical implications//Antimicrob. Agents Chemother. — 2003. — Vol. 47, № 1. — Р. 34—38.


на главную | назад

 

 

 

 

 

Варикоцеле. Урология, андрология
julis-beehive